屏東縣醫師公會

醫療安全暨品質研討系列《135》線上直播課程

主題：醫療品質病人安全新趨勢

主辦單位：中華民國醫師公會全國聯合會、臺灣醫學會、臺大醫院、臺大兒童醫院、臺大品管中心
主 持 人：周慶明理事長、洪冠予教授
時    間：113年11月30日（星期六）13：30~15：30

附註：1.西醫師繼續教育【專業品質】2.4學分。
          2.護理人員繼續教育【專業品質】積分申請中。
          3.公務人員終身學習時數申請中。

線上直播課程注意事項：

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1.11月30日研討會線上直播網址：https://youtu.be/CAv0CIhOP8E
2.線上課程學分規範：凡參加線上直播課程之學員，請依下列時程辦理線上簽到、簽退(內含課後測驗)，始能取得學分。逾時不受理補簽，只單一簽到或簽退亦不給予學分。
  (1)簽到： https://forms.gle/gQKfertm95EoZqWq9 ( 11月30日 13:00-13:40開放)
  (2)簽退： https://forms.gle/Mk1o3dFvTZRsR15u7 ( 11月30日 15:20-16:00開放 )
3. 課程講義請於課前至網頁下方下載。

簡  介

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一、宗    旨
      本研討會擬經由政策法規、臨床實務、實證醫學、案例剖析等面向之探討，強化病人安全，提升醫療品質，紓解醫療爭議，建置優質安全之醫療環境。

二、目    的
       研討會的主題一是「醫療品質病人安全新趨勢」，涵蓋以下幾個重要議題：醫療品質指標整合優化、病安目標及推廣活動、病人參與，以及醫療事故預防與爭議處理法。
       在病人安全方面，演講討論了WHO及其成員國持續推動的《2021-2030全球病人安全行動計劃》。此計劃以「零傷害」為願景，雖無法完全避免異常事件，但通過創新醫療模式，成功減少了許多由不安全醫療造成的病人傷害與死亡。該計劃架構分為7個策略目標和5項行動方案，提出了35項具體行動策略，從「政府」、「醫療機構與服務」、「利益相關者」及「WHO」的角度，說明可採行的具體策略。
       近年，醫療品質也提倡「病人與家屬參與」策略，強調讓病人及其家庭參與醫療決策過程，使醫療提供者能更好地理解病人的需求與偏好，提供個別化的照護方案，這也此外，賦予照護者必要的知識與技能（如實證醫學），以支持病人在醫療過程中的參與也是至關重要的一環。透過納入這些利益相關者的觀點，有助於開發更加全面且實際的解決方案，進一步改善醫療品質，並加強醫療提供者與病人及其家屬之間的信任和合作。主題二，藉由對重大醫療事故進行根本原因分析（Root Cause Analysis, RCA）、案例剖析與學習，期有助臨床流程的改善，建立適合的屏障，提升病人安全，減少醫療爭議事件的發生。

三、緣    起    
       此次研討會「醫療品質病人安全新趨勢」，旨在探討全球及國內在提升醫療品質和保障病人安全方面的最新發展與挑戰。隨著醫療體系日益複雜，異常事件的發生風險也逐漸增加，因此世界衛生組織（WHO）與各國政府持續推動各項行動方案，力求減少不安全醫療導致的病人傷害。因此，本次演講的重點將圍繞醫療品質指標的整合優化、病安目標的推廣活動、病人參與以及醫療事故預防和爭議處理法，提供具體策略與實踐經驗，期望達成「零傷害」的目標，並創造更安全的醫療環境。「病人與家屬參與」（patient and family engagement）呼應了國內病人安全目標第八項：「鼓勵民眾關心病人安全，並提供多元參與管道」。
       2024年1月即將施行的《醫療事故預防及爭議處理法》。該法的核心目標是預防醫療事故並合理處理醫療爭議，旨在保障病人權益，促進醫病和諧。該法強調醫院需建立病安管理機制，對重大醫療事故進行根本原因分析（Root Cause Analysis, RCA）及通報，中央機構負責啟動調查並公布調查結果，同時也提供民眾自主通報的渠道。為了提高各機構對根本原因分析的能力，故期望藉由此次研習會，邀請講師介紹一種分析工具-「人為因素分析及分類工具」（Human Factors Analysis and Classification System, HFACS），幫助機構更好地理解異常事件背後的根本原因，進一步提升醫療品質與病人安全。

四、討論方式
       本次主題邀請專家學者就醫療品質病人安全新趨勢與運用人為因素分析及分類工具（HFACS）於異常事件之根本原因分析進行演講；演講首先介紹醫療品質部分，分享了目前全國指標收集的狀況、存在的問題，以及國內外的因應做法與國際趨勢。第二主題則藉由對重大醫療事故進行根本原因分析與HFACS手法、案例剖析等，期待透過分享，提供各醫院與醫療從業人員建立醫療品質病人安全新趨勢新觀念及運用根本原因之技巧於醫療與病人安全之領域，並提供相關建言予主管機關以作未來政策擬定之參考。